До Чаплинського районного суду
Херсонської області
______(П.І.Б)_________________
адреса проживання повністю
ЗАЯВА
про видачу копії вироку (ухвали) суду
Прошу видати мені копію вироку (ухвали) суду (повторно) від____(рік винесення вироку) по справі (П.І.Б. засудженого) за ст.______КК України.
Квитанцію про сплату судового збору додаю.
(Примітка:судовий збір сплачується в разі повторної видачі копії вироку,ухвали 1 аркуш 7 грн.44коп.)
"____"__________20____р. (підпис)